SANOFI
司维拉姆卫星会
9月23日-26日，中华医学会肾脏病学分会2021血液净化论坛（2021 BPF）在充满历史文化底蕴的河南郑州成功召开，业内权威专家们在线上、线下齐聚一堂，分享肾脏病血液净化领域的临床经验和前沿进展。会中同期举办了赛诺菲司维拉姆卫星会，从事钙磷代谢和慢性肾脏病（CKD）并发症防治研究的复旦大学附属华山医院的陈靖教授进行了一场精彩生动的学术报告。
报告从血磷的管理、磷的代谢特点以及高磷的危害、降磷治疗后患者的获益等方面进行讲述，指出磷负荷增加带来严重健康问题，需关注全人群血磷水平，重视在CKD早期血磷的管理，延缓骨骼、心血管等多系统不可逆的器质性改变。司维拉姆作为非含钙的降磷药物，7月20日在中国获批用于非透析CKD患者高磷血症的治疗，为CKD患者的有效降磷提供了有力武器。
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磷负荷对健康的危害
流行病学研究已经发现，社区健康人群，即使没有任何肾脏病与心血管病史，血磷每增加0.3mg/dl，心血管疾病（CVD）风险增加31%。由于磷池的潴留，进食后血磷很快恢复正常，而肾脏排泄磷需要更长时间，禁食后12小时体内正磷平衡才清零。因此，单次血磷的检查不能反映体内磷代谢的全貌。
华山医院最新的临床研究发现，健康人磷负荷增加伴随着血压升高、血管钙化。磷负荷增加导致PTH以及FGF23的增加，这两种激素不仅是调节钙磷代谢的激素，也调节着水盐代谢。PTH以及FGF23导致水钠潴留，进而升高血压。既往国外的研究也与我们都相似的观察现象，且国外研究还发现，未有心脏疾病、肾脏疾病史的健康人群，血磷的高值也意味着左心室负荷、骨折风险、全因死亡风险的增加。
如何早期发现磷负荷异常，尽早干预疾病的进展，困扰着临床医生。目前可参考的指标有血磷、尿磷、PTH、FGF23、血Klotho、血1,23（OH）
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、心血管钙化的影像学表现等。除了血磷，都因缺乏特异性等因素而难以具有说服力，而血磷也如前述所说，存在着不能正确反映磷负荷的局限性。优化血磷检测，需要同道的努力，建立更合理的方案，比如建议禁食12小时检测或检测血磷动态变化等。
血磷的升高，警示体内磷代谢调控机制失代偿。CKD透析阶段，指南明确规定需要进行降磷治疗，但是CKD早期，还没有指南和规范的建立。CKD3a期即使血磷值正常，磷代谢调节已经受损，需密切监测血磷，必要时尽早降磷治疗。更规范的CKD全程管理，需要临床医师共同努力进一步探索。
CKD降磷治疗新进展
通过降磷治疗保护残肾功能，是治疗CKD重要目标之一。如前所述，血磷正常并不意味着磷负荷正常，需重视血磷管理，延缓肾性骨病、心血管疾病等多器官功能损害。CKD全程需要饮食限磷，减少添加剂，增加植物性蛋白。磷与蛋白质之间的换算缺乏有效的方法，目前多采用1996年以色列学者提出的公式：饮食磷摄入量（mg）=128（mg）+14×蛋白质摄入量（g），华山医院推导出更适合国人的计算公式：饮食磷摄入量（mg）=99.16（mg）+13.94×蛋白质摄入量（g）。降磷治疗的药物，目前包含肠道磷结合剂（铝磷结合剂、钙磷结合剂、司维拉姆、镁磷结合剂等）和肠上皮磷转运抑制剂，后者仍在临床研究中，而前者中应用最多的是钙磷结合剂，但也伴随着诸多疑问。
为了维持钙磷平衡，2020 KDIGO-CKD营养指南提出：CKD 3-4期每天钙摄入量应为800-1000mg/d，而中国成年人饮食钙摄入量为400-600mg/天，留给药物的钙余量，已经所剩无几。CKD患者器官钙化反应严重，更需要控制钙的摄入。临床荟萃分析显示，司维拉姆2009年国外上市，可用于CKD透析或非透析的CKD患者，而国内之前仅用于透析患者的治疗，司维拉姆相对钙磷结合剂类药物的优势因此而体现。以司维拉姆为主的非含钙磷结合剂，与含钙磷结合剂相比，显著延缓CKD患者冠脉钙化的发生。2021年07月刚获批CKD非透析患者适应症。在国内临床医生意识到CKD全程血磷管理和控制钙摄入量的重要性的时候，司维拉姆新适应症的获批令人欣喜。
众多临床研究验证了司维拉姆良好的降磷效果。国外一项针对CKD4期高磷血症患者的研究其结果显示，司维拉姆在早期CKD患者的治疗中同样表现优秀。碳酸司维拉姆针对国内非透析患者的III期临床研究——司维拉姆较醋酸钙有更好的降磷效果，且伴随FGF23的显著下降；INDEPENDENT研究结果显示，司维拉姆治疗CKD3-4期，较碳酸钙组可显著延缓进入透析时间，延缓血管钙化，降低全因死亡率。RECOVER研究显示，司维拉姆组较安慰剂组可显著降磷，同时降低血脂，显示出良好的耐受性和安全性，后续该研究将会有更多的结果发布。
蔡广研教授总结
解放军总医院的蔡广研教授对陈靖教授的学术报告给予了高度肯定与评价。陈靖教授对血磷、磷池、磷负荷的讲解使大家的理解更加深刻，并且加强健康人群的宣教，对于CKD患者的血磷管理，更是更新了全新观念。在CKD早期即需重视磷负荷情况，并意识到减少磷负荷的同时需要控制钙摄入量。磷负荷的危害警醒临床医生从自身做起低磷饮食，司维拉姆作为非含钙降磷药物，具有良好的降磷效果且不增加钙含量摄入，其在中国获批非透析CKD高磷血症适应症，将会使更多CKD患者获益，为CKD的全程管理保驾护航。
